Плановая госпитализация

Для плановой госпитализации нужны документы из подпунктов «а»—«в» пункта 9 приказа Минздрава России №1363н.

Дата рождения пациента *

Пациенту должно быть меньше 18 лет.

ФИО пациента *

Контактный телефон *

Электронная почта *

Адрес регистрации *

Адрес проживания *

Комментарий

Необязательно.

Открытие талона СМП/ВМП-ОМС до госпитализации возможно только при согласии на обработку персональных данных. Скачать бланк: на СМП, на ВМП-ОМС. Пример заполнения: СМП, ВМП-ОМС.

Необходимо прикрепить файлы

Каждый файл не больше 15 МБ. Все файлы вместе — не больше 150 МБ.

1. Документ, удостоверяющий личность пациента *

jpg, jpeg, png, pdf, rar

2. Свидетельство о рождении *

jpg, jpeg, png, pdf, rar

3. СНИЛС *

jpg, jpeg, png, pdf, rar

4. Полис ОМС — лицевая сторона *

jpg, jpeg, png, pdf, rar

5. Полис ОМС — обратная сторона *

jpg, jpeg, png, pdf, rar

6. Сведения об инвалидности, если есть

jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, rtf, txt, xls, xlsx, ods, rar

7. Документ законного представителя *

jpg, jpeg, png, pdf, rar

8. Выписка из амбулаторной карты *

jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, rtf, txt, xls, xlsx, ods, rar

9. Другие медицинские документы

jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, rtf, txt, xls, xlsx, ods, rar

10. Согласие на открытие талона СМП/ВМП-ОМС

jpg, jpeg, png, pdf, rar

Даю согласие ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России (119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1) на обработку персональных данных из этой формы: сбор, запись, хранение и использование, чтобы рассмотреть обращение и связаться со мной. Согласие действует до достижения этой цели и отзывается письменным заявлением в адрес центра.

Я гарантирую достоверность предоставляемых сведений и даю согласие на обработку персональных данных.